Кровоток антеградный в позвоночной артерии что это

Норма линейной скорости кровотока по позвоночным артериям

Позвоночные артерии кровоснабжают головной и спинной мозг, это жизненно важные сосуды. Стабильный кровоток в них возможен при здоровом шейном отделе позвоночника – имеют значение не только позвонки, но и связочно-мышечный аппарат.

Анатомия позвоночных артерий

Две симметричные a. Vertebralis являются ветвями подключичных артерий с обеих сторон. Они проходят через каналы, образованные отверстиями в поперечных отростках шейных позвонков. Каждая из них дает по пять ветвей. Нисходящие ветви кровоснабжают верхние отделы спинного мозга и продолговатый мозг, восходящие – входят в полость черепа и участвуют в образовании артериального кольца. Кольцо объединяет ветви сонной артерии (система сонной артерии) и позвоночной артерии (система подключичной артерии) с обеих сторон. В результате жизненно важные отделы головного мозга кровоснабжаются бесперебойно, даже если одна из четырех основных артерий повреждена.

Риск повреждения позвоночных артерий возникает при различных патологиях шейного отдела позвоночника. Симптомы патологии обычно связаны с нарушением работы мозга.

Измерение скорости кровотока, нормальные параметры

Для оценки состояния кровотока в этих сосудах важны два параметра – скорость кровотока и диаметр просвета. Они показывают, насколько хорошо артерия справляется со своими функциями. Если показатели в норме, но присутствуют симптомы нарушенного кровоснабжения головного мозга, патологию следует искать в другой области.

Оба параметра измеряют во время УЗИ с допплерографией или МРТ. Первое обследование совершенно безвредно, не требует специальной подготовки, разрешено для любых пациентов, проводится быстро. К МРТ могут быть противопоказания, но их немного. Специальной подготовки не требуется, полученная информация более подробна.

Показатели кровотока у здорового человека:

• систолическая скорость кровотока – 30-85см/с;
• средняя скорость кровотока – 15-51см/с;
• диастолическая скорость кровотока – 11-41см/с;
• диаметр просвета – 5,0-6,8мм.

Норма линейной скорости кровотока по позвоночным артериям составляет 12,0-19,5 см/с для левой и 10,7-18,5смс для правой. Этот параметр учитывает соотношение диаметра артерии и скорости продвижения крови в ней.

Скорость кровотока в левой позвоночной артерии чуть выше, чем в правой. Это связано с тем, что левая подключичная артерия отходит непосредственно от аорты, а правая – от плечеголовного ствола. Разница составляет 1,5-2,0см/с. Чем моложе пациент, тем быстрее движется кровь в позвоночных артериях. Диаметр может изменяться во время обследования – это говорит о высокой эластичности сосудов, они подстраиваются под сердечные сокращения.

Причины и виды нарушений скорости кровотока

Чаще встречается замедление позвоночного кровотока, которое приводит к недостаточному кровоснабжению головного мозга. Его причины:

• Шейный остеохондроз. Дегенеративный процесс в хрящевой ткани приводит к смещению позвонков, канал артерии деформируется и сужается, из-за чего полноценный кровоток невозможен. К этой же группе причин относятся шейные грыжи, смещения позвонков.
• Патологии шейных мышц – миозиты, спазмы, нарушения тонуса. Мышцы шеи – очень мощные, они могут вызывать смещение позвонков и пережимать позвоночную артерию с одной или обеих сторон.
• Сосудистые патологии – атеросклероз, спазмы, врожденные нарушения строения. При этих заболеваниях сужается просвет артерии.
• Травмы шеи и их последствия могут приводить ко всем перечисленным состояниям или к острым нарушениям кровотока.

Процесс может затронуть артерии в разной степени – в таком случае говорят об асимметрии кровотока. В норме скорость движения не будет строго симметричной, но при односторонней патологии различия будут более существенными, чем у здорового человека. Асимметрия кровотока говорит о том, что патологический процесс более выражен с одной стороны.

Все состояния, связанные с нарушением кровотока в позвоночной артерии, называют синдромом позвоночной артерии (СПА). Это общее понятие, не уточняющее, что именно происходит в каждом конкретном случае.

Симптомы патологии

Ранние симптомы нарушений неспецифичны. Пациенты отмечают стойкое снижение работоспособности, бессонницу, повышенную раздражительность. Часто подобные проявления остаются незамеченными, или на них обращают внимание близкие больного, но не сам пациент. Их редко связывают с нарушением кровотока, и чаще приписывают совсем другим причинам. Более того, о снижении ЛСК по позвоночным артериям пациент и его окружение думают в последнюю очередь.

Характерный симптомокомплекс формируется в течение нескольких лет заболевания:

• головная боль в затылочной области;
• появление ярких точек, кругов и зигзагов перед глазами, в том числе при закрытых веках;
• снижение остроты зрения на пике головной боли, затем постоянное;
• пелена перед глазами на пике головной боли;
• нестойкое сужение полей зрения;
• двоение в глазах;
• неустойчивость при ходьбе, пошатывание;
• преходящие нарушения мелкой моторики;
• головокружение;
• болезненность движения;
• дроп-атаки – внезапная потеря равновесия без потери сознания.

Для определения этих нарушений используются неврологические пробы. Если имеются нарушения двух из трех групп, врач вправе поставить предварительный диагноз СПА, который должен быть подтвержден УЗИ.

Все симптомы на ранних стадиях болезни имеют транзиторный характер – появляются внезапно и самостоятельно проходят. Для улучшения самочувствия помогает некоторое время побыть в покое, лучше всего в полусидячем положении. С развитием болезни появляются новые симптомы, приступы головной боли учащаются, некоторые симптомы приобретают постоянный характер.

Диагностика и лечение

Чтобы подтвердить диагноз СПА, врачу потребуется провести несколько анализов:

• неврологические пробы на равновесие, фиксацию взора, вестибулярные нарушения;
• измерение артерий на правой и левой руке – значительная разница говорит о патологиях в системе подключичной и позвоночной артерий;
• аускультация (выслушивание) шумов в надключичной области – в норме их быть не должно;
• УЗИ позвоночных артерий;
• МРТ позвоночника пи необходимости.

Все эти методы безвредны для пациента, позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз.

Лечебные меры направлены на устранение факторов риска заболевания. Обратить патологический процесс вспять не получится, но можно остановить прогрессирование и избежать инсульта. Основное лечебное средство – образ жизни.

Пациенту следует отказаться от вредных привычек – алкоголь и курение значительно усиливают риск атеросклероза. Диета нестрогая, но требуется ограничивать количество животных жиров, соли и кофеина, нежелательно переедать. На пользу пойдет наличие в рационе свежих фруктов и овощей, но это не обязательно. Физические нагрузки полезны, если они умерены – назначается гимнастика для шейного отдела, рекомендуется делать небольшие упражнения в перерывах, если работа сидячая.

Важное значение отводится борьбе с патологиями позвоночника и шейных мышц. Для их лечения назначают обезболивающие, противовоспалительные препараты, хондропротекторы. При спазмах мышц полезны физиопроцедуры с умеренным прогреванием, при остеохондрозе – мануальная терапия. Проводить все манипуляции должен только специалист, иначе есть риск ухудшить состояние пациента. Важный критерий эффективности процедур – самочувствие. Если возникла боль или другой дискомфорт, следует немедленно прекратить все действия и занять комфортное положение.

Если процесс носит односторонний характер – например, отмечается снижение кровотока по правой позвоночной артерии при нормальном кровотоке в левой, следует учитывать неравномерность кровоснабжения верхних конечностей. Это значит, что одна и та же нагрузка для левой руки будет нормальной, а для правой – чрезмерной. Пациенту приходится ограничивать вес, поднимаемый пострадавшей рукой, выполнять ей меньше манипуляций.

СПА – неоднозначное заболевание. При своевременной диагностике оно поддается коррекции, образ жизни пациента страдает незначительно. Если же пустить процесс на самотек, нарушенное кровообращение в головном мозге приведет к инсультам, в том числе с летальным исходом.

Диагностика патологии позвоночных артерий

Этиологическими факторами патологии позвоночной артерии (ПА) являются: 1 — окклюзирующие заболевания артерий (атеросклероз, тромбозы, эмболии, артерииты различного генеза); 2 — экстравазальные компрессии артерий (сдавление их костными аномалиями, ребрами, мышцами, остеофитами и суставными отростками шейных позвонков, рубцами, опухолями и пр.); 3 — деформации артерий (смотреть фото: виды патологических извитостей артерий).

Подробнее о деформациях ПА . Различают следующие виды деформаций ПА: удлинение, извитость, перегибы, а также петлеобразование и спиралевидное скручивание. Наибольшее значение для клиники имеют извитость и перегибы (примерно 1/3 случаев среди всех деформаций), так как они приводят к временному или стойкому нарушению проходимости артерий с образованием септального стеноза. По данным Н.В. Верещагина, перегибы ПА обнаруживают на аутопсии у 33% больных с нарушением мозгового кровообращения. Они, как правило, избирательно локализуются в сегменте V3, который реже и менее других поражается атеросклерозом [читать о сегментах ПА]. У 20% больных с патологией вертебро-базилярной системы аномалии ПА обнаруживаются: аплазия или гипоплазия ПА (гипоплазия одной из артерий отмечается примерно в 5 — 10% случаев, аплазия – в 3%); высокое вхождение артерий в костный канал (в 10,5% случаев на уровне С3 — С4 — С5), аномалии отхождения ПА (при латеральном смещении устья ПА). S.Powers и соавт. описали новый синдром – перемежающаяся компрессия ПА (3 — 4% случаев) при отхождении ПА от задней поверхности подключичной артерии и редком двукорневом варианте отхождения ПА от дуги аорты и левой подключичной артерии (2% случаев).

Подробнее о гипоплазии ПА . Гипоплазия ПА — это уменьшение внутреннего диаметра артерии менее 2 мм (однако единой договоренности в отношении диаметра сосуда нет, и в некоторых работах признаком гипоплазии ПА считалось уменьшение наружного диаметра ПА менее 3 мм). Контралатеральную гипоплазированной ПА принято называть доминантной артерией. В литературе гипоплазию ПА рассматривают как проявление недифференцированной дисплазии соединительной ткани, развивающейся в результате различных наследственных форм поражения соединительной ткани (однако отсутствуют данные о ее частоте у людей с наследственной патологией соединительной ткани), или как следствие воздействия разнообразных неблагоприятных факторов на плод в период его внутриутробного развития, что приводит к дефекту формирования соединительнотканного каркаса сосудистой стенки (гипоплазия ПА приобретенного генеза). ! Гипоплазия ПА, изолированно или в сочетании с патологическими деформациями и/или извитостями внутренней сонной артерии, может быть одним из факторов риска развития нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Методами выявления патологии ПА являются : ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная ангиография (МРА), КТ-ангиография (КТА: компьютерная томография + ангиография) и др., например, имеются исследования, посвященные изучение морфометрических параметров горизонтальной части ПА в атланто-окципитальном синусе с помощью спиральной компьютерной томографии (СКТ).

Преимуществом ультразвукового исследования является неинвазивность, безопасность исследования. Однако ультразвуковые методики требуют высокого навыка работы, правильности выполнения исследования. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ; если УЗДГ применяется для исследования внутричерепного отдела артерии, то ее называют ТКДГ – транскраниальная доплерография) в чистом виде позволяет лишь косвенно оценить состояние церебрального кровотока. Ультразвуковое (дуплексное) сканирование позволяет выявлять с высокой степенью достоверности имеющиеся нарушения кровообращения в экстра- и интракраниальных отделах ПА. Метод позволяет визуализировать ПА преимущественно во втором (V2) ее сегменте (на уровне поперечных отростков шейных позвонков), где и наблюдается ее вертеброгенная компрессия. В норме при ультразвуковом дуплексном сканировании (В-режим) визуализируется прямой ствол ПА. При стандартном исследовании используют линейные датчики с частотой от 7,5 МГц, сканируя по передней и боковой поверхности шеи. При этом проводят качественную и количественную (спектральный анализ) оценку кровотока в сосудах. Качественный анализ включает оценку диаметра (норма – 2,8 — 3,8 мм) и формы сосуда (наличие загибов, петель и др.: при вертеброгенной компрессии ПА в В-режиме можно визуализировать дугообразное смещение ПА над остеофитом [см. в начале абзаца] (в ряде случаев также возможна визуализация локального уменьшения диаметра артерии).

Возможностью дуплексного сканирования является также оценка спектральных характеристик кровотока в ПА, расчет количественных показателей кровотока. При проведении стандартного спектрального анализа позвоночных артерий измеряют (чаще всего в промежутке между V и VI шейными позвонками) систолическую (норма – 31-51 см/с), среднюю (норма – 15-26 см/с), диастолическую (норма – 9 — 16 см/с) и объемную (норма 60-125 мл/мин) линейную скорость кровотока (ЛСК), а также пульсовой (норма – 1,1 — 2,0) и резистентный (норма – 0,63 — 0,77) импульсы. Также ультразвуковое исследование ПА выполняют на уровне CI и CVII позвонков. Следует отметить, что понятие нормальной скорости кровотока для позвоночных (и сонных) артерий несколько условно, т.к. нельзя точно определить угол локации артерии. Однако, на основании большого количества исследований (в т.ч. зарубежных) установлено, что ошибка в измерении угла колеблется в пределах 5% (показатели нормы средней ЛСК для позвоночных артерий колеблется в зависимости от возраста и составляют 11 — 19 см/с).

Кроме того, достоинством ультразвукового дуплексного сканирования (в т.ч. и в детской практике) является также возможность проведения функциональных (позиционных) проб с ротацией или наклонами головы, что позволяет выявить наличие не только статической, но и «скрытой» компрессии позвоночных артерий. Также функциональные пробы могут быть рекомендованы в качестве скрининговой, как для определения объема дальнейшего обследования пациента, так и для выделения групп риска по развитию нарушений мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне (также целесообразно использование этих проб в качестве средства контроля восстановления кровотока в ходе лечения, как наиболее доступного метода диагностики). Однако по данным Никитина Ю.М. и Труханова А.И. (2004) представление отдельных врачей о том, что изменение показателей ЛСК по позвоночной артерии при поворотах головы в стороны служит признаком функциональной компрессии ПА или ее стеноза является глубоко ошибочным. В этих случаях изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) обусловлены всего лишь изменением угла локации позвоночной артерии, возникающим при поворотах головы, а не появлением функционального стеноза или закрытием просвета артерии. Попытки доказать возможность вертеброгенной компрессии ПА при движениях в шейном отделе позвоночника, как правило, методически несостоятельны.

В последнее десятилетие стала использоваться триплексная допплерография, которая позволяет произвести трехмерную реконструкцию любого сосуда в «реальном времени» (при триплексной доплерографии применяются три метода допплерографии одновременно: В-режим, цветовая допплерография и импульсно-волновая допплерография). Современные аппараты для ультразвуковой диагностики высшего и эксперт-класса позволяют визуализировать сосуды диаметром менее 1 мм, определять патологические изменения в них или окружающих тканях. Это очень важно при обследовании пациентов с патологией ПА.

Далее диагностика поражений позвоночных артерий по данным национальных рекомендаций по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ) «Часть 3. Брахиоцефальные артерии» [Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов Москва, 2012]:

Симптомы вертебробазилярной недостаточности (ВБН) не являются специфическими. Они могут быть проявлением множества других заболеваний, в связи с чем для диагностики поражений ПА требуется тщательное изучение жалоб пациента и истории заболевания, а также физикальное и инструментальное обследование.

Скрининговыми инструментальными методами выявления поражений ПА является УЗДГ, ТКДГ и ЦДС (цветовое дуплексное сканирование). Фактически единственным УЗ-критерием окклюзии ПА является отсутствие кровотока в месте локации. Стенотическое поражение ПА можно заподозрить при асимметрии средней скорости кровотока более 30% (для одностороннего поражения). Снижение средней скорости кровотока до 2 — 10 см/с несомненно свидетельствует о наличии стеноза ПА. Если при одностороннем стенозе можно учитывать оба критерия (асимметрия кровотока и снижение его средней скорости), то при двухстороннем стенозе приходится ориентироваться только на абсолютные показатели скорости кровотока. При сочетании стеноза одной и окклюзии другой ПА диагностика стеноза становится еще менее достоверной вследствие компенсаторного увеличения кровотока по стенозированной ПА. В настоящее время в результате применения ЦДС точность определения поражений ПА значительно возросла и составляет 93%.

Для определения степени компенсации кровотока в ВББ и проведения дифференциальной диагностики могут использоваться отоневрологическое исследование в сочетании с электрофизиологическими данными о слуховых вызванных потенциалах, характеризующих состояние стволовых структур мозга, а также определение индекса фотомоторной реактивности.

Косвенные данные о вертеброгенном влиянии на ПА могут быть получены также при обычной рентгено- графии шейного отдела позвоночника, выполненной с функциональными пробами.

Для уточнения причины ВБН могут быть использованы такие диагностические методы, как КТ и МРТ; МРА (МР-ангиография) является исключительно ценным методом диагностики поражений магистральных артерий головы. Однако, в отличие от литературы, посвященной визуализации сонных артерий, данные, опубликованные по неинвазивной визуализации ПА, крайне редки и неоднозначны. Систематический обзор позволил выявить 11 исследований, посвященных неинвазивной визуализации ПА. КТА и МРА показали более высокую чувствительность (94%) и специфичность (95%), чем применение ДС (чувствительность 70%), причем КТА имела большую достоверность. Технические трудности при выполнении ДС делают данный метод менее информативным при изучении заболеваний данного анатомического региона. Учитывая тот факт, что ни при МРА, ни при КТА не всегда возможно четко визуализировать устье ПА, необходимо использование рентгеноконтрастной ангиографии у больных с симптомами ВББ перед реваскуляризацией. Проведение рентгеноконтрастной ангиографии показано только при наличии симптомов ВБН и доказанном с использованием неинвазивных методов исследования поражении позвоночных артерий. Дигитальная субтракционная ангиография с контрастированием может быть полезна, когда селективная катетеризация ПА невыполнима, однако точность данного метода сравнима с КТА.

1. [читать] статья «Возможности ультразвуковой диагностики при синдроме позвоночной артерии» Сафронова О.А., Ненарочнов С.В., Морозов В.В.; Центр новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН, Новосибирск; журнал «Фундаментальные исследования» №10, 2011;

2. [читать] статья «Сравнительная оценка инструментальных методов исследования позвоночной артерии» И.В. Андреева Н.В. Калина, Луганский государственный медицинский университет, Украина; Научные ведомости, серия «Медицина. Фармация» 2013, № 18 (161), выпуск 23;

3. [читать] лекция «Современные аспекты диагностики аномалий и деформаций позвоночной артерии» Л.П. Метелина, Н.В. Верещагин; ГУ НИИ неврологии РАМН, Москва; журнал «Нейрохирургия» № 4, 2005;

4. [читать] статья «Анатомо-физиологические предпосылки развития синдрома позвоночной артерии» А.В. Логвиненко, Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина (Международный медицинский журнал, №4, 2016)

Кровоток антеградный в позвоночной артерии что это

Мужчина 60 лет, без особых жалоб. В направлении — обычные диагнозы «атеросклероз, ГБ 2ст».

Смотреть было нелегко (тучный гиперстеник с короткой шеей и плохим звукопроведением).

Сонные артерии — с небольшими плоскими бляшками, параметры кровотока по каротидам без особенностей.

А как вы оцените кровоток по левой позвоночной артерии?

Допплерограмма кровотока по V1 сегменту (кстати, артерия входит в канал поперечных отростков с С5)

Кровоток по V2 сегменту (его диаметр 2.2-2.5мм)

Кровоток по сегменту V3

кровоток по сегменту V4

Для сравнения приведу пару спектров с правой ПА

И еще — ЦДК ДГ паравертебральных сосудов шеи слева

Конечно, на верном!

Конечно, на верном!

Но, на счет спектров,посмотрите, что спектр кровотока по коллатеральному сосуду (ветви щито-шейного ствола) тоже с такой же ранне- диастолической выемкой.

И кстати «вырезка» (при латентном стилл синдроме), должна быть систолической

На самом деле кролики

и прочие изменения спектров, характерные для латентной и переходной фаз стилл синдрома

отмечаются при варианте подключично- позвоночного обкрадывания с типичной локализацией устья позвоночной артерии (1 рис на схеме, приведенной выше).

Именно тогда, при нарастании степени стеноза подключичного стеноза последовательно развивается перестройка спектров кровотока по позвоночной артерии: от появления выемки — до реверсивного и полностью ретроградного кровотока.

Выявить и усилить такие изменения помогают нагрузочные пробы с индукцией гиперемии конечности (компрессия манжетой тонометра, нагрузка и др.).

С такими изменениями мы сталкиваемся регулярно и, в целом, обычно их выявление и трактовка не представляет особых трудностей

• Login to post comments

И только на основании этого

И только на основании этого вы выставляете стилл синдром?

Или еще что есть?

Просто интересно, т.к у мненя то же опыт не большой в этой области.

• Login to post comments

Так а разве что то ещё надо?

Так а разве что то ещё надо? Видны же сосоуды, по которым кровь «убегает» по ПА! Воровство чистой воды)

• Login to post comments

Для того, чтобы выявить и

Для того, чтобы выявить и оценить значимость стилл- феномена данных УЗИ (с пробами) вполне достаточно. После визуализации коллатералей низкочастотным датчиком визуализировали 1 и 2 сегменты левой подключичной артерии

выявленный выраженный градиент и резкое локальное ускорение ЛСК свидетельствует о наличии стеноза 70-90%

дистальнее (в 3 сегменте) по левой подключичной регистрируется кровоток коллатерального спектра

ектр

для сравнения — обычный магистральный спектр кровотока по правой подключичной артерии

• Login to post comments

Левая позвоночная артерия

Левая позвоночная артерия отходит от дуги аорты?

• Login to post comments

Совершенно верно! В

В отличии от более частых случаев с обычной локализацией устьев позвоночных артерий, при таком варианте кровоток по позвоночной артерии во все фазы стилл синдрома будет сохранять антеградное направление. И при нарастании обкрадывания (как и при пробах) он будет только ускоряться Поэтому, если рутинно при всех исследованиях исходно не смотреть кровоток по подключичным артериям, или же если не обратить внимание на усиление кровотока по проксимальным сегментам позвоночной артерии и другие особенности (как в представленном случае) такой стилл можно и «прозевать» .

Вот как это может выглядеть на ангиограммах

на рис. B и D хорошо видны расширенные коллатерали между V2 и ветвями щито-шейного ствола

(в нашем случае их наличие и ретроградный кровоток в подключичную артерию удалось хорошо продемонстрировать при ЦДК)

еще одна ангиограмма

Вообще такой вариант встречается все же нечасто. Ангиограммы приведены из кейс репорта двух случаев в Am J Neuroradiol 25:1089–1091, June/July 2004

2.2.1.2. УЗ-критерии диагностики окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты

Окклюзия, критический стеноз внутренних сонных артерий. Важнейшим критерием в диагностике окклюзирующих поражений внутренней сонной артерии является направление кровотока в надблоковой артерии. Здесь возможны три варианта.

1. Ретроградное направление кровотока в надблоковой артерии — наиболее часто встречающийся путь коллатерального кровообращения при окклюзии внутренней сонной артерии. Глазная артерия в этих случаях участвует в кровоснабжении в качестве коллатерали. При компрессионной пробе ветвей одноименной и/или противоположной наружной сонной артерии скорость кровотока в надблоковой артерии снижается или уменьшается до нуля. Такая реакция, во-первых, объясняется тем, что потеря притока по ветвям наружной сонной артерии не может быть компенсирована пораженной внутренней сонной артерией и, во-вторых, наличием коллатерального кровообращения на экстракра-ниальном уровне.

2. Антеградное направление кровотока в надблоковой артерии — второй распространенный путь коллатерального кровообращения. Если скорость кровотока в надблоковой артерии при компрессии одноименной общей сонной артерии не меняется, это свидетельствует о том, что дистальная часть внутренней сонной артерии заполняется из другого источника кровообращения и подтверждает наличие коллатерального кровообращения на интракраниальном уровне. Для уточнения источника кровообращения необходимо провести компрессию контралатеральной общей сонной артерии. Уменьшение, прекращение или изменение направления кровотока в надблоковой артерии свидетельствуют о том, что источником коллатерального кровообращения является бассейн контралатеральной общей сонной артерии.

3. Антеградное направление кровотока в надблоковой артерии, величина которого не меняется при последовательной компрессии обеих общих сонных артерий, — третий, довольно редко встречающийся путь коллатерального кровообращения. Можно предположить, что источником кровообращения являются артерии вертебрально-базилярного бассейна.

Вторым критерием является оценка состояния периферического сопротивления в общей сонной артерии. Увеличение его в бассейне сонной артерии характеризуется, как правило, снижением уровня диастолической составляющей скорости или отсутствием ее с соответственным увеличением индекса периферического сопротивления от 0,8 до 1,0; форма кривой кровотока также изменяется в виде закругления или расщепления вершины. Однако в ряде случаев за счет достаточно развитого коллатерального кровообращения, осуществляющегося, как правило, через замкнутый виллизиев круг, не отмечается повышения периферического сопротивления в исследуемом бассейне. Форма кривой скорости кровотока и уровень диастолической составляющей скорости кровотока в общей сонной артерии остаются в пределах нормы. Этот вариант встречается реже, чем первый.

Стеноз внутренних сонных артерий. В зависимости от степени стеноза ВСА в надблоковой артерии возможно два варианта направления кровотока.

1. Антеградное направление со снижением линейной скорости кровотока. При кратковременной компрессии одноименной общей сонной артерии кровоток в надблоковой артерии снижается до изолинии.

2. Ретроградное направление, изменяющееся на антеградное при компрессионных пробах ветвей наружной сонной артерии.

Вариабельной величиной является линейная скорость кровотока в надблоковой артерии. Чаще отмечается асимметрия линейной скорости кровотока более 30 % в надблоковой артерии за счет снижения на стороне стеноза (при одностороннем поражении ВСА). В общей сонной артерии могут отмечаться закругление систолической вершины, увеличение времени подъема и спада скорости кровотока, снижение систолической и диастолической составляющих скорости кровотока.

Окклюзия общих сонных артерий. Характерны следующие признаки:

• УЗ-сигнал скорости кровотока в проекции общей сонной артерии не регистрируется, что свидетельствует об отсутствии кровотока;

• направление кровотока в надблоковой артерии в этих условиях может иметь три варианта, что обусловлено источником коллатерального кровообращения:

—антеградным с линейной скоростью кровотока, уменьшающейся или снижающейся до нуля при компрессии контралатеральной общей сонной артерии;

—ретроградным с ЛСК, снижающейся при компрессии ветвей контралатеральной наружной сонной артерии;

—антеградным с ЛСК, не меняющейся при компрессионных пробах контралатеральной общей сонной артерии.

Окклюзия, критический стеноз подключичных артерий. При окклюзии, критическом стенозе подключичной артерии регистрируется коллатеральный тип кровотока в исследуемой артерии. При этом форма кривой скорости кровотока подключичной артерии характеризуется закруглением систолической вершины, исчезновением обратного кровотока и увеличением времени подъема и спада скорости кровотока. Выявление коллатерального типа кровотока по подключичной артерии является показанием к проведению пробы «реактивная гиперемия» с целью определения сегмента поражения исследуемой артерии. Отрицательная проба указывает на антеградное направление кровотока в позвоночной артерии и свидетельствует об окклюзии или критическом стенозе II и/или III сегмента подключичной артерии, т.е. сегментов дистальнее места от-хождения позвоночной артерии.

Окклюзия или критический стеноз I сегмента подключичной артерии сопровождается полным позвоночно-подключичным синдромом «обкрадывания». В исходном состоянии форма кривой кровотока позвоночной артерии характеризуется отсутствием диастолической составляющей скорости. Дистальным бассейном для позвоночной артерии в этом случае является бассейн подключичной артерии, периферическое сопротивление в котором выше, чем в вертебробазилярном. Компрессия плечевой артерии искусственно снижает периферическое сопротивление в верхней конечности. Декомпрессия сопровождается резким увеличением скорости кровотока в позвоночной артерии, что связано с кратковременным уменьшением периферического сопротивления и последующим возвратом кровотока к исходному состоянию. Таким образом, эти изменения скорости кровотока в позвоночной артерии указывают на ретроградное направление кровотока, что соответствует положительной пробе «реактивная гиперемия».

Стеноз подключичных артерий. При стенозе подключичной артерии регистрируется магистрально измененный тип кровотока, при котором наблюдается достаточно выраженная систолическая часть кривой с расщеплением или расширением вершины, отсутствием обратного кровотока в период ранней диастолы. Выявление магистрально измененного типа кровотока по подключичной артерии служит показанием к проведению пробы «реактивная гиперемия» с целью определения сегмента поражения. Отрицательная проба указывает на антеградное направление кровотока в позвоночной артерии и свидетельствует о стенозе II и/или III сегмента подключичной артерии.

Стеноз I сегмента подключичной артерии сопровождается переходным позвоночно-подключичным синдромом «обкрадывания». В позвоночной артерии регистрируется двунаправленный кровоток. Декомпрессия сопровождается резким увеличением скорости кровотока в позвоночной артерии.

Поражения позвоночных артерий. Основные трудности в диагностике окклюзирующих поражений позвоночной артерии связаны с особенностями строения вертебробазиляр-ной системы. Главным отличием является то, что позвоночные артерии в полости черепа сливаются в основную артерию и, следовательно, их гемодинамика очень тесно взаимосвязана. Снижение или отсутствие кровотока в одной из позвоночных артерий может приводить к компенсаторному увеличению кровотока в другой. Большие проблемы в интерпретации данных ультразвуковой допплерографии возникают из-за часто наблюдаемых анатомических колебаний диаметра позвоночной артерии у отдельных лиц.

В связи с тем что критерием поражений позвоночной артерии является асимметрия линейной скорости кровотока по позвоночной артерии, а линейная скорость кровотока зависит от диаметра артерии, выявляемая асимметрия линейной скорости кровотока между позвоночными артериями не является надежным критерием. Снижение линейной скорости кровотока в позвоночной артерии может быть обусловлено экстравазальными причинами, гипоплазией позвоночной артерии, деформацией позвоночной артерии, окклюзирующим поражением подключичной артерии, окклюзирующими поражениями позвоночной артерии: окклюзией в проксимальном отделе, стенозом позвоночной артерии.

На основании данных о линейной скорости кровотока, форме кривой кровотока можно сделать вывод об отсутствии или наличии кровотока в позвоночной артерии и его направлении. Лишь в некоторых случаях можно предполагать наличие стеноза позвоночной артерии по совокупности следующих признаков: асимметрии линейной скорости кровотока более 50 %, снижению или отсутствию диастолической составляющей скорости, изменению формы кривой кровотока с превращением систолической части из пологой в более острую при изменении звукового сигнала на слух.

Критерием окклюзии позвоночной артерии на протяжении является отсутствие УЗ-сигнала в проекции позвоночной артерии.

Окклюзия, стеноз плечеголовного ствола. Состояние плечеголовного ствола изучают на основании изменений кровотока в правой общей сонной, подключичной и позвоночной артериях. Особенностью ок-клюзирующего поражения плечеголовного ствола является развитие различных вариантов синдрома обкрадывания, при этом позвоночно-подключичный преобладает над сонным, что, по-видимому, является следствием прямой и быстрой связи между кровотоком позвоночных артерий. Окклюзия плечеголовного ствола характеризуется наличием:

1) позвоночно-подключичного и сонно-подключичного синдромов обкрадывания;

2) позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания с возвратом в общую сонную артерию.

Диагностика позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания с помощью ультразвуковой допплерографии приведена выше. Сонно-подключичный синдром обкрадывания характеризуется ретроградным направлением кровотока в правой общей сонной артерии, закругленной вершиной кривой кровотока и снижением его скорости. При позвоночно-подключичном синдроме обкрадывания с возвратом в общую сонную артерию в правой общей сонной артерии отмечаются снижение скорости кровотока, изменение формы кривой кровотока. При проведении пробы «реактивная гиперемия» антеградное направление кровотока в момент декомпрессии меняет направление на ретроградное с последующим возвратом к антеградному.

Для гемодинамически значимого стеноза плечеголовного ствола характерно антеградное направление кровотока в правой общей сонной артерии. При проведении пробы «реактивная гиперемия» в общей сонной артерии в момент декомпрессии направление кровотока не меняется, форма кривой скорости кровотока в общей сонной артерии характеризуется закруглением систолической вершины и снижением скорости кровотока.

Возможности и ограничения ультразвуковой допплерографии. К настоящему моменту уже достаточно хорошо изучены и оценены диагностические возможности метода ультразвуковой допплерографии, его разрешающая способность и режимы оптимального использования. Точное выполнение описанных методических приемов ультразвуковой допплерографии, как правило, обеспечивает получение достаточно точной информации. Метод ультразвуковой допплерографии обладает высокой диагностической ценностью в определении гемодинамически значимых стенозов и окклюзии внутренней сонной артерии, общей сонной артерии, подключичной артерии и плечеголовного ствола. С высокой точностью выявляет различные виды позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания и позволяет определять источник и пути коллатерального кровообращения на экстра- и интракраниальном уровнях. Положительные результаты использования метода ультразвуковой допплерографии у пациентов даже при отсутствии клинической симптоматики способствуют выявлению поражений сосудов дуги аорты и позволяют своевременно решать вопрос о целесообразности проведения дуплексного сканирования или рентгеноконтрастной ангиографии для уточнения показаний к оперативному лечению.

Следует отметить, что диагностическая ценность метода снижается при множественных окклюзирующих поражениях ветвей дуги аорты, при окклюзирующих поражениях позвоночной артерии, поскольку критерии ультразвуковой допплерографии в значительной степени основаны на сравнении скорости кровотока и выявлении асимметрии сторон. Одновременно отсутствуют надежные УЗ-критерии, позволяющие отличать окклюзию от критического стеноза исследуемых артерий и выявлять гемодинамически незначимые стенозы.

Квалификационные тесты по ультразвуковой диагностике (1031 вопрос) (стр. 27 )

024. В норме внутренняя сонная артерия участвует в кровоснабжении:

а) головного мозга

б) кожи лица и шеи

в) органов грудной клетки

г) органов брюшной полости

025. В норме в кровоснабжении артерий нижней конечности принимает участие:

а) наружная подвздошная артерия

б) внутренняя подвздошная артерия

в) наружная сонная артерия

г) внутренняя сонная артерия

026. Подколенная артерия является продолжением:

а) глубокой артерии бедра

б) бедренной артерии

в) наружной подвздошной артерии

г) внутренней подвздошной артерии

027. Большая подкожная вена впадает в:

а) бедренную вену

б) подколенную вену

в) подвздошную вену

г) нижнюю полую вену

028. К системе поверхностных вен нижних конечностей относятся:

а) малая подкожная вена

б) задние большеберцовые вены

в) большая подкожная вена

г) все вышеперечисленные

029. В большинстве случаев источником тромбоэмболии легочных артерий является:

а) заболевания сердца

б) система верхней полой вены

в) система нижней полой вены

г) легочная артерия

030. При атеросклерозе чаще поражается:

а) наружная сонная артерия

б) общая сонная артерия

в) внутренняя сонная артерия

031. Величина объемной скорости кровотока в эластичном резервуаре зависит от:

а) растяжимости стенки резервуара

б) толщины стенки резервуара

в) величины гравитационной потенциальной энергии

032. Глубокая система вен нижних конечностей включает:

а) задние б/берцовые вены

б) подколенную вену

в) бедренную вену

г) малую подкожную вену

д) верно а), б) и в)

033. В норме устье правой почечной артерии расположено:

а) ниже места отхождения левой почечной артерии

б) выше места отхождения левой почечной артерии

в) ниже места отхождения правой почечной артерии

г) выше места отхождения правой почечной артерии

034. В норме направление кровотока в надблоковой артерии:

г) смешанное с преобладанием антеградного

д) смешанное с преобладанием ретроградного

035. В норме тип кровотока по подключичной артерии:

036. Полный позвоночно-подключичный синдром обкрадывания развивается при:

а) окклюзии проксимального сегмента подключичной артерии

б) окклюзии дистального отдела подключичной артерии

в) окклюзии проксимального отдела позвоночной артерии

г) окклюзии дистального отдела позвоночной артерии

037. Переходный позвоночно-подключичный синдром обкрадывания развивается при:

а) окклюзии подключичной артерии

б) стенозе более 60% подключичной артерии

в) стенозе менее 60% подключичной артерии

г) стенозе более 30% подключичной артерии

д) стенозе менее 30% подключичной артерии

038. Направление кровотока в позвоночной артерии при полном позвоночно-подключичным синдроме обкрадывания:

г) смешанное с преобладанием антеградного

д) смешанное с преобладанием ретроградного

039. Тип кровотока в подключичной артерии при полном позвоночно-подключичном синдроме обкрадывания:

040. Направление кровотока в правой общей сонной артерии при окклюзии брахиоцефального ствола с позвоночно-подключичным синдромом обкрадывания и возвратом в общую сонную артерию:

г) смешанное с преобладанием антеградного

д) смешанное с преобладанием ретроградного

041. При окклюзии общей сонной артерии наблюдается кровоток в одноименной надблоковой артерии:

а) антеградного направления из бассейна противоположной сонной артерии и/или вертебробазилярного бассейна

б) антеградного направления из одноименной общей сонной артерии

в) ретроградного направления

г) смешанного направления

д) смешанного направления с преобладанием ретроградного

042. При окклюзии внутренней сонной артерии наблюдается кровоток в надблоковой артерии антеградного направления из:

а) одноименной общей сонной артерии

б) бассейна противоположной сонной артерии и/или вертебрально-базилярного бассейна.

в) наружной сонной артерии

г) общей сонной артерии

043. При окклюзии внутренней сонной артерии в надблоковой артерии наблюдается кровоток ретроградного направления из:

а) наружной сонной артерии

б) внутренней сонной артерии

в) вертебрально-базилярного бассейна

г) общей сонной артерии

044. Ультразвуковая допплерография магистральных артерий шеи диагностирует стеноз внутренней сонной артерии:

а) гемодинамически незначимый

б) гемодинамически значимый

в) негемодинамически незначимый

г) негемодинамический значимый

д) не диагностирует

045. При окклюзии дистального отдела подключичной артерии направление кровотока в одноименной позвоночной артерии:

г) смешанное с преобладанием антеградного

д) смешанное с преобладанием ретроградного

046. В норме кровоток в артериях нижних конечностей обладает:

а) высоким периферическим сопротивлением

б) низким периферическим сопротивлением

в) не обладает периферическим сопротивлением

г) незначимым периферическим сопротивлением

д) неизвестным периферическим сопротивлением

047. В норме в артериях нижних конечностей наблюдается следующий тип кровотока:

048. При изолированной окклюзии артерий голени тип кровотока в общей бедренной артерии:

049. В норме лодыжечно-плечевой индекс:

050. При окклюзии артерий аорто-бедренного сегмента по общей бедренной артерии наблюдается следующий тип кровотока:

051. При гемодинамически значимом стенозе артерий аорто-бедренного сегмента наблюдается следующий тип кровотока по общей бедренной артерии:

052. При критическом стенозе артерий аорто-бедренного сегмента наблюдается следующий тип кровотока по общей бедренной артерии:

053. При изолированной окклюзии поверхностной бедренной артерии в подколенной артерии регистрируется тип кровотока:

054. Магистральный тип кровотока характеризуется:

а) острой вершиной в систолу, обратным кровотоком в период ранней диастолы и кровотоком в период поздней диастолы

б) снижением и закруглением систолического пика, замедленным подъемом и спадом кривой скорости кровотока

в) снижением и закруглением систолического пика

г) замедленным подъемом скорости кровотока

д) замедленным спадом кривой скорости кровотока

055. Коллатеральный тип кровотока характеризуется:

а) расширением, расщеплением пика в систолу, отсутствием обратного кровотока в диастолу

б) снижением и закруглением систолического пика, замедленным подъемом и спадом кривой скорости кровотока.

в) снижением и закруглением систолического пика

г) замедленным подъемом скорости кровотока

д) замедленным спадом кривой скорости кровотока

056. В норме индекс пульсации в общей бедренной артерии составляет:

057. В норме индекс пульсации в артериях нижних конечностей в дистальном направлении:

в) нарастает с последующим снижением

г) снижается с последующим нарастанием

д) сопровождается чередованием нарастания и снижения

058. В норме демпинг-фактор в артериях нижних конечностей составляет:

059. Значение лодыжечно-плечевого индекса в диапазоне 0,9-0,7 свидетельствует о состоянии коллатерального кровообращения в стадии:

г) компенсированной декомпенсации

д) декомпенсированной компенсации

060. Значение лодыжечно-плечевого индекса в диапазоне 0,6 — 0,4 свидетельствует о состоянии коллатерального кровообращения в стадии:

г) компенсированной декомпенсации

д) декомпенсированной компенсации

061. Значение лодыжечно-плечевого индекса в диапазоне 0,3 и ниже свидетельствует о состоянии коллатерального кровообращения в стадии:

г) компенсированной декомпенсации

д) декомпенсированной компенсации

062. Значения лодыжечно-плечевого индекса менее 0,5 свидетельствует о наличии:

а) одного блока в артериях нижних конечностях

б) нескольких блоков в артериях нижних конечностях

в) аорто-бедренного блока

г) бедренно-подколенного блока

д) подколенного блока

063. Значение лодыжечно-плечевого индекса менее 1,0 указывает на:

а) наличие окклюзирующего процесса в артериях нижних конечностей

б) уточнение сегмента поражения

в) аорто-бедренный блок

г) бедренно-подколенный блок

д) подколенный блок

064. Кровоток в бедренной вене определяется ниже пупартовой связки: